Варикоцеле — одна из наиболее частых находок у мужчин, обратившихся с проблемой бесплодия. Причина возникновения варикоцеле - нарушение оттока крови вследствие неполноценности или отсутствия клапанов семенных вен. Такой дефект клапанного аппарата в сочетании с продолжительным вертикальным ходом внутренней семенной вены слева приводит к более частому формированию левостороннего варикоцеле (90%).
Внутренняя семенная вена справа имеет более наклонный ход, в связи с чем варикоцеле справа обычно не определяется. Возникновение одностороннего, расположенного справа варикоцеле может быть следствием венозного тромбоза, опухоли или situs inversus. Исследования с использованием современных диагностических методов показывают встречаемость двустороннего варикоцеле более, чем в 40% случаев. Среди взрослых мужчин распространенность варикоцеле составляет около 21%, а в группе мужчин, страдающих бесплодием, эта цифра возрастает до 40%. Примерно у 50% мужчин с варикоцеле обнаруживается ухудшение качества спермы, хотя, также, у многих мужчин фертильность спермы сохранена.
Предполагаются следующие механизмы нарушения сперматогенеза у мужчин с варикоцеле:
- повышение температуры в яичках вследствие стаза венозной крови
- ретроградное поступление токсических метаболитов из надпочечников и почек
- застой крови с развитием гипоксии герминогенного эпителия
- изменения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичковой оси
Для протекания сперматогенеза необходим определенный температурный режим. Оптимальной температурой является температура, которая на 4-5ºС ниже температуры тела (Райцина С.С., 1985). Повышение скротальной температуры может привести к нарушению сперматогенеза, и даже течения беременности у половых партнерш (Mieusset R., Вujаn L., 1994; Thonneau P., Ducot B., Bujan L., 1997). С повышением суточной температуры мошонки может быть связано развитие варикоцеле, сопровождающееся некоторым угнетением сперматогенеза (Lerchl A., Keck С., Spiteri-Grech J., Nieschlag Е., 1993).
В исследовании, проведенном ВОЗ, целью которого явилось определение этиологии МБ, показательным явилось то, что чаще всего мужское бесплодие обусловлено варикоцеле или неизвестными причинами (The ESHRE CARPI Workshop Group, 1994). Патогенез бесплодия при варикоцеле неясен (Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A. et al., 1998). Предполагается, что оно обусловлено местным повышением температуры или попаданием токсических метаболитов из почечной и надпочечниковых вен (Тирси К.А., 2000; Takihara H., Sakatoku J., Cockett A.T.K.,1991; Overstreet I.W., 1992; Lerchl A., Keck С., Spiteri-Grech J., Nieschlag Е., 1993). Так, было выявлено достоверное увеличение числа гиперактивированных сперматозоидов у мужчин с патоспермией, ассоциированной с варикоцеле, что было расценено как нарушение условий хранения гамет в хвосте придатка яичка до эякуляции (Артифексов СБ., 1992; Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Одинцов А.А., 1998; Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Потемина Т.Е., 1998) и, в частности, как преждевременное развитие феномена капацитации, за торможение которого ответственны именно компоненты секрета придатка (Fraser L.R., Harison A.P., Herod I.E., 1990).
Исследование влияния варикоцеле на фертильность затрудняют два факта: распространенность варикоцеле у фертильных мужчин и результаты операций по поводу варикоцеле при бесплодии. Так, варикоцеле имеется у 25,4% мужчин с патологией спермы и у 11,7% здоровых мужчин.
С одной стороны, частота беременности при отсутствии лечения бесплодия не зависит от наличия варикоцеле у партнера. С другой стороны, показано, что при варикоцеле уменьшается объем яичек, чаще встречается патология спермы и снижается уровень тестостерона в сыворотке (World Health Organization, 1992; Chen C.H., Lee S.S., Chen D.S. et al., 2004).
Обследования имеющих детей мужчин с варикоцеле и без него свидетельствуют о том, что при варикоцеле параметры эякулята и гормональные показатели хуже, чем у лиц без этого заболевания (Nagao R.R., Plymate S.R., Berger R.E. et al., 1986). Предполагается также, что связь между варикоцеле и функцией яичек зависит от времени. Хотя вначале показатели фертильности нормальны, с течением лет они могут ухудшаться, даже с учетом значительных индивидуальных различий (Chehval M.J., Purcel R.N., 1992). Приведены также доказательства низкой оплодотворяющей способности сперматозоидов при варикоцеле (снижение активности акрозина, нарушение конденсации хроматина) (El-Segini Y., Schill W.B., Kohn F.M. et al., 2002). По данным литературы, нарушение сперматогенеза при варикоцеле выявляется в 20-50% и характеризуется снижением основных дискриминационных показателей спермы и гораздо реже – терато- и азооспермией (Ledda A., 1996).
Лечение бесплодия при варикоцеле предполагает использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в органах мошонки, антиагрегантов и ингибиторов простагландинсинтетазы, таденана и других средств, активизирующих пассаж половых клеток через придаток яичка (Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Щетинина Л.В., 2000; Артифексов С.Б., Артифексова А.А., 2001).
В настоящее время единственным методом лечения варикоцеле признан оперативный (Johnsen N., Johnsen I., Tauber R., 1997).
Несмотря на широкое распространение, роль операций по поводу варикоцеле в лечении бесплодия неясна. Существуют данные, что после высокой перевязки яичковой вены по поводу варикоцеле значительно улучшается состав спермы и повышается фертильность (Mordel N., Mor-Yosef S., Margalioth E.J. et al., 1990; Madgar I., Weissenberg R., Lunenfeld B. et al., 1995; Onozawa M., Endo F., Suetomi T. et al., 2002; Cakan M., Altug U., 2004).
Таким образом, лечение варикоцеле создавало островок надежды на фоне мрачного ландшафта безуспешных способов терапии идиопатического бесплодия у мужчин. Согласно другим данным, показатель беременности в течение года после окклюзивной терапии больных с варикоцеле не отличается от соответствующего показателя для лиц, не получавших лечения (29% для 62 пар против 25,4% для 63 пар) (Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A. et al., 1998).
Делается вывод, что операция очень незначительно улучшает подвижность сперматозоидов, не влияя на фертильность (Rodriguez-Rigau L., Smith K., Steinberger E., 1978; Nilsson S., Edvinsson А., Nilsson В., 1979; Baker H.W., Burger H.G., de Kretser D.M. et al., 1985; Vermeulen А., Vandeweghe М., Deslypere J.Р., 1986). Учитывая все эти обстоятельства, Королевское Общество акушеров и гинекологов (Лондон) считает, что данных, которые позволяли бы рекомендовать окклюзию левой сперматической вены при нарушении фертильности или олигоспермии у больных с варикоцеле, недостаточно (Templeton А., Cooke I., Shaugh O'Brien Р.М., 1998).
Более определенным стал взгляд на целесообразность ранней коррекции варикоцеле у детей и подростков для профилактики инфертильности. Ранее превалировали утверждения, что этот подход позволит решить проблему (Ерохин А.П., 2001), однако в последнее время все чаще утверждается, что, учитывая чрезвычайно высокий процент рецидивов и осложнений (25-30%), нецелесообразно тотальное хирургическое устранение варикоцеле в подростковом возрасте (Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Есилевский Ю.М. и др., 2001) и требуется лишь диспансерное наблюдение в каждом конкретном случае, причем исключительно специалистом андрологом, а не хирургом или урологом, не имеющим специальной подготовки.
