В последние годы отчетливо прослеживается тенденция к увеличению продолжительности жизни. В экономически развитых странах средняя продолжительность жизни женщин составляет около 80 лет. Все большая часть жизни женщины приходиться на период после менопаузы и число женщин, вступающих в период менопаузы, с каждым годом возрастает.

Менопауза – естественный процесс, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению гормонального баланса, вызывая у большинства представительниц прекрасной половины Человечества вегето-сосудистые нарушения, психоэмоциональные, урогенитальные расстройства, повышает риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все это приводит к существенному снижению качества жизни женщин.

Традиционно для профилактики и лечения климактерических нарушений применяется заместительная гормональная терапия. Однако число женщин, принимающих гормональные препараты в климактерическом периоде в России, составляет не более 2 %, в то время как в США с профилактической целью ЗГТ принимают до 45% женщин.

Климактерий (климакс) – переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период в репродуктивной системе доминируют  изменения, которые характеризуются постепенным выключением функции яичников.

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников:

  • дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации;
  • менопауза наступает в среднем около 50 лет;
  • ранняя менопауза – прекращение менструации в 40 – 44 года;
  • преждевременная менопауза – прекращение менструации в 37 – 39 лет;
  • постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65 – 69 лет.

Переход к менопаузе (пременопауза) – это период от появления первых климактерических симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией.

Для пременопаузы характерны следующие изменения в репродуктивной системе:

  • прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников;
  • снижение частоты овуляторных циклов и снижение плодовитости; 
  • низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л);
  • эпизодическое повышение уровня ФСГ задолго до менопаузы и постепенное более стабильное повышение его по мере приближения к менопаузе (чаще за 5-6 лет до менопаузы).

Пременопаузальный период характеризуется постепенным угасанием функции яичников, что клинически проявляется  более редкими необильными менструациями и развитием климактерического синдрома от легкой до тяжелой степени тяжести.

Лишь 5-10% женщин не отмечают клиники менопаузального перехода, так как у них менструации сохраняются регулярными до менопаузы и отсутствуют симптомы дефицита эстрогенов.

Тяжесть течения климакса обусловлена особенностями исходного состояния здоровья женщин и наличием сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь, атеросклероз, неврологические расстройства, заболевания почек и желудочно-кишечного тракта.

При климаксе, как правило, происходит усугубление уже имеющихся обменно-эндокринных нарушений наследственного или приобретенного  характера, с которым женщина вступает в  перименопаузальный период.

Одной из основных проблем перименопаузы остается нарушение менструальной функции, клинически проявляющееся нерегулярными или регулярными маточными кровотечениями. В этом возрасте также наблюдается повышение частоты гормонально-обусловленной патологии: миомы матки, опухолей яичников и молочных желез.

Классификация и клиника климактерических расстройств

1. Ранние симптомы (возникают в первый год):

  • вегето-сосудистые (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, повышение или снижение давления, учащенное сердцебиение);
  • психоэмоциональные (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение полового влечения).

2. Средневременные симптомы (появляются через 1-2 года):

  • моче-половые (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, боль в мочевом пузыре, недержание мочи);
  • кожа и ее придатки (ломкость ногтей, морщины, сухость кожи, выпадение волос);
  • сексуальные нарушения.

3. Поздние обменные нарушения (появляются через 3-5 лет):

  • сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз),   постменопаузальный остеопороз, остеоартриты, болезнь Альцгеймера.

Лечение климактерических расстройств

Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Цель ЗГТ: фармакологически заменить функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов. При этом важно   достичь  таких  оптимальных уровней гормонов в крови, которые бы  реально    улучшили   общее состояние,   обеспечили    профилактику  поздних обменных  нарушений  и  не  вызывали  побочных  эффектов.

Показания к раннему применению ЗГТ:

  • ранняя и преждевременная менопауза (< 40 лет);
  • длительные периоды отсутствия менструаций в репродуктивном возрасте;
  • первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);
  • искусственная менопауза (хирургическая, рентгенорадиотерапия);
  • ранние вегето-сосудистые симптомы в пременопаузе;
  • мочеполовые нарушения ;
  • наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Режимы заместительной гормональной терапии (ЗГТ)

Существует три основных режима приема ЗГТ:

  1. монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
  2. комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме;
  3. комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой (дивигель, эстрожель, прогинова, климара и т.д.).

Для женщин в пременопаузе и перименопаузе с маткой показаны 2- или 3-х фазные препараты, в состав которых входят эстрогены и прогестаген в  циклическом режиме (фемостон 2/10, климонорм, климен и т.д).

Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами)  в монофазном  непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе (после 2-х лет отсутствия менструации).

Абсолютные противопоказания для ЗГТ:

  • беременность;
  • острый гепатит;
  • острый тромбоз глубоких вен;
  • острое тромбоэмболическое заболевание;
  • нелеченные опухоли половых органов и молочных желез;
  • рак молочной железы в анамнезе;
  • тяжелая дистрофия печени;
  • порфирия; 
  • менингиома (противопоказано назначение прогестагенов).

Относительные противопоказания для ЗГТ:

  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • мигрень;
  • венозный тромбоз и эмболия в анамнезе;
  • семейная гипертриглицеридемия;
  • желчно-каменная болезнь;
  • эпилепсия;
  • повышенный риск развития рака молочной железы (семейный анамнез);
  • нелеченная гиперплазия эндометрия;
  • некомпенсированная артериальная гипертензия;
  • аллергия к активным веществам или к любому компоненту препарата.

Обследование перед назначением ЗГТ:

  1. гинекологическое обследование с онкоцитологией (мазок с шейки маткти на атипичные клетки);
  2. ультразвуковое исследование органов малого таза с обязательной оценкой толщины эндометрия; 
  3. пальпация молочных желез и маммография;
  4. измерение артериального давления;
  5. исследование уровня глюкозы в крови и тиреотропного гормона;
  6. по показаниям:
  • определение Е2, ФСГ, липидного спектра крови;
  • ЭКГ;
  • консультация врачей – специалистов (невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога).

После назначения ЗГТ рекомендуется особенно в первые 3 месяца, ведение индивидуального «менструального» календаря с регистрацией менструальноподобной реакции и возможных кровянистых выделений из матки и других побочных реакций. Через 3 месяца применения ЗГТ необходимо пройти обследование у  гинеколога, далее визиты сократятся до 1 раза в год.

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:

  • уменьшением типичных климактерических симптомов у 90-95% женщин;
  • улучшением течения депрессии, улучшением течения урогенитальных расстройств у 80-85% женщин;
  • улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
  • снижением риска переломов шейки бедра и позвонков на 35-40%;
  • снижением частоты инфаркта миокарда у 40-50% женщин, рано начавших прием ЗГТ (до формирования атеросклеротической бляшки);
  • снижением частоты рака толстой кишки (до 25-30%).

Фитопрепараты для лечения климактерических расстройств

Альтернативные методы коррекции климактерических нарушений – это методы терапии, обладающие сходным с гормональной терапией действием, но не вызывающим отрицательных побочных влияний (пролиферативную активность в миометрии и эндометрии, молочной железе, повышения тромбогенного потенциала крови).

Достаточно часто встречаются состояния, при которых необходимо сделать выбор между ЗГТ или альтернативными методами лечения. К ним относятся:

  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • их сочетание;
  • тромбоз и венозная эмболия;
  • желчно-каменная болезнь;
  • эпилепсия;
  • имеющиеся факторы риска рака молочной железы.

К альтернативным методам лечения относят:

  • селективные эстроген-рецепторные модуляторы (ралоксифен, тамоксифен, нолвадекс);
  • натуральные продукты (фитоэстрогены, фитогормоны, бифосфонаты)
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты).

Конечная цель применения заместительной гормональной терапии – это сохранение здоровья женщин, реальная профилактика и лечение обменных нарушений и, в конечном итоге, улучшение качества жизни.

Источники: В.П.Сметник «Медицина климактерия», В.А.Кулавский «Климактерий и климактерические расстройства».