Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) основная причина невынашивания беременности во втором триместре.
Под истмико-цервикальной недостаточностью понимают несостоятельность круговой мускулатуры шейки матки в области внутреннего зева, что лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки.
Во время беременности ИЦН проявляется укорочением и размягчением шейки матки, раскрытием внутреннего зева. При увеличении давления на нижний сегмент матки с увеличением срока беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и разрываются. Прерывание беременности происходит после 12 недели и протекает с быстрым практически безболезненным изгнанием плода.
Различают органическую и функциональную ИЦН.
Органическая ИЦН возникает в результате травмы шейки матки (разрывы шейки в родах, травма в результате расширения во время выскабливания, конизация при лечении эрозии и др.).
Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях (гиперандрогения, гипоплазия матки, генитальный инфантилизм) и дисплазии соединительной ткани (врожденная недостаточность соединительной ткани).
Диагностика ИЦН вне беременности
Затруднена. Предположительный диагноз основывается на данных анамнеза и инструментальных методах исследования: при свободном прохождении через цервикальный канал расширителя Гегара № 6 на 18-20 день цикла, при средней ширине истмического отдела более 5 мм по данным УЗИ.
Диагностика ИЦН во время беременности.
Осмотр шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании – наличие короткой и мягкой шейки матки, расположенной по проводной оси таза, расширение наружного зева.
В качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальная эхография.
При оценке шейки матки по данным ТВУЗИ учитывается, что:
- Длина шейки матки менее 3 см у первобеременных и у повторнородящих при сроке менее 20 недель является критической. Эти пациентки составляют группу высокого риска по развитию ИЦН.
- Нижняя граница нормы длины шейки матки до 28 недель у пациенток с многоплодной беременностью – 37 мм у первобеременных, и 45 мм – у повторнобеременных.
- Средние показатели длины шейки матки до 28 недель составляют 35-45 мм, после 32 недель – 35-30мм.
- Длина шейки матки 2 см является абсолютным признаком ИЦН и требует соответствующей коррекции. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки до 29 мм в сроке 17-20 недель. Ширина цервикального канала более 8 мм до 22 недель и пролабирование плодного пузыря в него – признак ИЦН.
Для своевременной диагностики ИЦН необходима динамическая оценка состояния шейки матки. УЗИ при подозрении на функциональный генез ИЦН проводят каждые две недели для решения вопроса о своевременной ее коррекции.
Лечение ИЦН
Основной вид терапии ИЦН во время беременности – хирургический. Хирургическая коррекция ИЦН проводится в период с 13 по 25 недели беременности. Оптимальный срок хирургического лечения – 15-19-ая недели. После наложения швов на шейку матки проводится осмотр шейки матки в зеркалах и взятие мазка каждые 2 недели. Швы снимают на 37-38 неделе беременности.
Нехирургическая коррекция предполагает использование акушерских пессариев. Обработку пессария проводят каждые 2-3 недели антисептическими растворами. Пессарии применяются только при укорочении или размягчении шейки матки, при подозрении на ИЦН, когда канал шейки матки закрыт, т.е. для профилактики его раскрытия. Возможно профилактическое применение акушерского пессария при высоком риске развития ИЦН. В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.