Эндометриоз (ЭЗ) – генетически обусловленное, хроническое, иммунозависимое, дисгормональное заболевание с доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению с эндометрием, за пределами полости матки. При этом эктопический эндометрий проявляет признаки активности, склонность к разрастанию и формированию спаек.
При бесплодном браке частота генитального эндометриоза достигает 20-46%. Чаще всего при ЭЗ в процесс вовлекаются яичник, область между прямой кишкой и задней стенкой матки, а также связочный аппарат матки.
ЭЗ делят на генитальный - с локализацией эктопированного эндометрия на половых органах (яичники, матка, наружные половые органы, влагалище, шейка матки, маточные трубы) и экстрагенитальный, когда повреждаются органы, не относящиеся к репродуктивной системе (кишечник, мочевой пузырь, легкие, печень и т.д.).
Поражение эндометриоидными гетеротопиями миометрия (мышечной оболочки матки, перешейка матки и интерстициального отдела маточных труб) называется аденомиозом или внутренним генитальным эндометриозом.
Стадия эндометриоза или тяжесть поражения органов определяется степенью прорастания очагов ЭЗ в эти органы.
Механизм развития бесплодия при эндометриозе связан с нарушением нормального процесса овуляции (ановуляция и синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула), недостаточностью лютеиновой фазы. Кроме того, аутоиммунные процессы, склонность к спайкообразованию, сопровождающие ЭЗ, также способны снижать фертильность.
Клиника
У многих женщин ЭЗ протекает бессимптомно, и диагноз ставят во время лапароскопии, проводимой по другим причинам. Однако, при распространенном ЭЗ и глубоком прорастании органов эндометриоз, как правило, сопровождается болью.
К болевому синдрому относят: дисменорею – боли, связанные с менструацией, диспареунию – боли, связанные с половым актом, дисхезию – боли, связанные с дефекацией.
У 4% пациенток имеются боли при мочеиспускании и примесь крови в моче.
К типичным симптомам при ЭЗ также относят болезненную перистальтику кишечника, боль в спине, вздутие живота, предменструальные мажущие кровянистые выделения, обильные менструации. Кроме того, клиника ЭЗ характеризуется длительным и прогрессирующим течением, регрессом очагов во время беременности, в период кормления грудью и в постменопаузальном периоде, развитием психоэмоциональных нарушений.
Диагностика
Инструментальные методы:
- УЗИ органов малого таза наиболее оптимальный и доступный скрининговый метод диагностики ЭЗ. Разработанные ультразвуковые критерии различных локализаций ЭЗ позволяют с высокой степенью точности диагностировать аденомиоз, эндометриодные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз.
- Гистероскопия (информативность в диагностике очагов внутреннего эндометриоза около 50%).
- Гистерография с использованием урографина, кардиотраста (при внутреннем ЭЗ позволяет обеспечить точность диагностики до 83%).
- Компьютерная томография или МРТ органов малого таза. Диагностическая ценность методов достигает 95%.
- Лапароскопия – один из самых точных методов диагностики эндометриоза. Наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является лапароскопическим диагнозом. Исключительное преимущество лапароскопии – возможность уточнения локализации и степени распространения процесса, выявление сопутствующей патологии, возможность проведения лечебных манипуляций.
Лечение
Цель лечения:
- Удаление очагов эндометриоза и профилактика рецидивов.
- Облегчение симптомов заболевания.
- Повышение фертильности.
На сегодняшний день не существует универсального метода лечения больных эндометриозом с различной клинической симптоматикой, возрастом, длительностью заболевания, степенью поражения.
Общей концепцией лечения ЭЗ является комбинированное хирургическое и медикаментозное воздействие.
Хирургическое лечение подразумевает разрушение гетеротопий, удаление эндометриоидных кист яичников более 1 см, разделение спаек и восстановление нормальной анатомии органов малого таза.
Медикаментозное лечение направлено на ингибирование роста эндометриодных имплантантов путем угнетения секреции эстрогенов яичниками и включает комбинации эстрогенов и прогестагенов (комбинированные оральные контрацептивы), прогестагены (дюфастон, норколут, медрокипрогестерона ацетат), аналоги ГнРГ (диферелин, бусерелин, люкрин) и даназол. Длительность медикаментозного лечения – 6 месяцев.
При отсутствии наступления беременности через 12 месяцев после окончания лечения, у пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом, рекомендуется проведение ЭКО.
Повторное хирургическое лечение и деструкция очагов ЭЗ рекомендуется при возобновлении болевого синдрома. Послеоперационное назначение аналогов ГнРГ повышает частоту наступления беременности при ЭКО у пациенток с ЭЗ.
Источники: «Лечение мужского и женского бесплодия» под ред. В.И.Кулакова, «Секреты репродуктивной медицины», перевод с английского, под ред В.И.Кулакова, «Эндометриоз тела матки и яичников», И.С.Сидорова, Е.А.Коган, А.Л.Унанян, «Генитальный эндометриоз. Тактика ведения больных», Л.В.Адамян, Е.Н.Андреева, «Эндометриоз», А.И.Ищенко, Е.А.Кудрина, И.В.Станоевич.
