Диагностика бесплодия

При обследовании супружеской пары с проблемой бесплодия очень важным является с одной стороны использовать все возможные методы обследования, которые позволят с максимальной вероятностью установить причину бесплодия, с другой стороны не затягивать этот процесс. По рекомендации ВОЗ, сроки обследования не должны превышать 2-6 месяцев.

 Лабораторная диагностика бесплодия мужского и женского

Диагностика женского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия

Обязательное обследование (соответственно приказу Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 « О применении вспомогательных репродуктивных технологий ( ВРТ ) в терапии женского и мужского бесплодия»

Обязательное обследование Жене:

  • Кровь на RW,ВИЧ,HBs,HCV (действителен в течение 3 мес.) - оригиналы
  • Группа крови, Rh-фактор - оригиналы
  • Клинический анализ крови ( действителен 1 мес)
  • Гемостазиограмма (действителен 1 мес.)
  • Мазок на флору (действителен в течение 1 мес.)
  • Заключение терапевта ( действителен в течение 1 г. ) - о возможности проведения лечения по поводу бесплодия и вынашивания беременности. Для данного заключения необходимы результаты биохимического анализа крови ( общий белок, альбумин, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин, АЛТ, АСТ + общий анализ мочи ).
  • ЭКГ (действителен в теч. 1 месяца)

Обязательное обследование Мужу:

  • Группа крови, Rh-фактор
  • Кровь на RW, ВИЧ, HBs,HCV (действителен в течение 3 мес)- оригиналы
  • Спермограмма (необходимо 3-4 дня полового воздержания, отсутствие алкоголя, сауны, бани в течение 1 недели) + MAR-тест

Дополнительное обследование (по направлению врача):

  • Анализ крови на ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, ДГЭА-С, 17-ОП, ТТГ, Т4 своб., Т3 своб (2-3 день цикла)
  • Анализ крови на прогестерон (18-22 день цикла)
  • Гистеросальпингография, ультрасоногистероскопия
  • Биопсия эндометрия
  • Лапароскопия, гистероскопия
  • Мазок на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гонорею
  • Анализ крови на ВПГ, ЦМВ, краснуху, токсоплазмоз
  • Анализ крови на антифосфолипидные антитела
  • Антиспермальные антитела (в сыворотке крови, в эякуляте – МАР-тест)
  • Консультация маммолога (до 10 дня цикла)
  • Консультация эндокринолога
  • Цитогенетическое исследование
  • Консультация генетика (супружеской паре старше 35лет рекомендуется медико-генетическое консультирование для оценки риска хромосомной и генетической патологии)
  • Цитологический мазок с шейки/канала шейки матки

Отделение лабораторной диагностики Медицинского центра «Семья» оказывает услуги в Уфе:

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови
  • Группа крови (Blood group, АВ0)
  • Резус-принадлежность (Rh-factor, Rh)
  • Общий анализ мочи (с микроскопией осадка)
  • Антитела к Treponema pallidum IgG/IgM (anti-Treponema pallidum IgG/IgM)
  • Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (ВИЧ 1,2)
  • HBsAg (HBs-антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B, «австралийский» антиген)
  • Антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) (суммарн.)
  • Антитела к Treponema pallidum IgG/IgM, антитела к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (ВИЧ 1,2), HBsAg -антиген, Антитела к вирусу гепатита С
  • Гемостазиограмма
  • Исследование мазка на флору
  • Исследование мазка на онкоцитологию
  • Цитологическое исследование материала
  • Гистологическое исследование материала
  • Исследование пунктатов молочной железы
  • Проведение типирования генов HLA II класса локус DRB1 (кровь с ЭДТА)
  • Проведение типирования генов HLA II класса локус DQA1 (кровь с ЭДТА)
  • Проведение типирования генов HLA II класса локус DQB1 (кровь с ЭДТА)
  • Определение генетически опосредованного риска возникновения тромбофилических состояний. Определение вариантов в генах F2 (20210G>A), F5 (1691G>A,Leiden), MTHFR (C677T)
  • Определение генетически опосредованного риска развития преэклампсии. Определение вариантов в генах AGT (M235T), ACE (I/D)
  • Определение генетически опосредованного риска развития преэклампсии. Определение варианта в гене MTHFR (C677T)

Биохимический анализ крови

  • Общий белок (Protein total)
  • Глюкоза (Glucose)
  • Холестерин (Cholesterol total)
  • Мочевина (Urea)
  • Мочевая кислота (Uric acid)
  • Креатинин (Creatinine)
  • Билирубин общий (Bilirubin total)
  • АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза, SGPT, Alanine aminotransferase)
  • АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase)
  • Сыворточное железо (Fe, Iron)
  • С-реактивный белок (СРБ, CRP)
  • Гомоцистеин (Homocysteine)

Гормональные исследования

  • Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH)
  • Тироксин свободный (Т4 свободный, Free Thyroxine, FT4)
  • Трийодтиронин свободный (Т3 свободный, Free Triiodthyronine, FT3)
  • Тироксин общий (T4 общий, тетрайодтиронин общий, Total Thyroxine, TT4)
  • Трийодтиронин общий (Т3 общий, Total Triiodthyronine, TT3)
  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, Follicle stimulating hormone, FSH)
  • Лютеинизирующий гормон (ЛГ, LH)
  • Пролактин (Prolactin) (в т.ч. определение макропролактина)
  • Эстрадиол (E2, Estradiol)
  • Прогестерон (Progesterone)
  • Тестостерон (Testosterone)
  • Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S04, ДЭА-С, Dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S)
  • 17-ОН прогестерон (17-ОП)*
  • Дигидротестостерон (DHT, Dihydrotestosterone)*
  • Свободный тестостерон (Free Testosterone)*
  • АКТГ (Адренокортикотропный гормон, кортикотропин, Adrenocorticotropic Hormone, ACTH)
  • Кортизол (Гидрокортизон, Cortisol)
  • С-Пептид (C-Peptide)
  • Инсулин (Insulin)
  • Соматотропный гормон (соматотропин, СТГ, Growth hormone, GH)
  • Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ, Human Chorionic gonadotropin, HCG)
  • Плацентарный лактоген
  • Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ, anti-thyroglobulin autoantibodies)
  • Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела, anti-thyroid peroxidase autoantibodies)
  • Антиспермальные АТ (в крови) (Anti-Spematozoa antibody, serum)*
  • Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ, Sex hormone-binding globulin, SHBG)*
  • Антитела к Резус-фактору
  • Антитела к фосфолипидам

Онкомаркеры

  • Альфа-фетопротеин (АФП, alfa-Fetoprotein)
  • Раково-эмбриональный антиген (РЭА, карциноэмбриональный антиген, Carcinoembryonic antigen, CEA)
  • Са 15-3 (Углеводный антиген 15-3, СА 15-3)
  • Са-125 (Углеводный антиген 125, СА 125)
  • Са 19-9 (Углеводный антиген 19-9, СА 19-9)
  • Свободный бета-ХГЧ
  • ПСА общий (простатический специфический антиген общий, Prostate-specific antigen total, PSA total)
  • ПСА свободный (простатический специфический антиген свободный, Prostate-specific antigen free, f-PSA)*
  • Cа 72-4 (Углеводный антиген 72-4, CA 72-4)*

Скрининг беременных для выявления хромосомных аномалий плода

  • Ассоциированный с беременностью плазменный белок А (РАРР-А) + свободный β-хорионический гонадотропин (β-ХГЧ)
  • Альфафетопротеин (АФП) + свободный β-хорионический гонадотропин (β-ХГЧ) + эстриол свободный

Кровь на инфекции

  • TORCH-инфекции (Антитела классов IgM и IgG к возбудителям краснухи, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса)
  • Anti-Toxo-IgG (антитела класса IgG к Тoxoplasma gondii)
  • Anti-Toxo-IgM (Антитела класса IgM к Тoxoplasma gondii)
  • Anti-CMV-IgG (Антитела класса IgG к цитомегаловирусу, ЦМВ, CMV)
  • Anti-CMV-IgM (Антитела класса IgM к цитомегаловирусу, ЦМВ, CMV)
  • Anti-Rubella-IgG (Антитела класса IgG к вирусу краснухи)
  • Anti-Rubella-IgM (Антитела класса IgM к вирусу краснухи)
  • Anti-HSV-IgG (антитела класса IgG к вирусу простого герпеса I и II типов, HSV-1, 2)
  • Anti-HSV-IgМ (антитела класса IgМ к вирусу простого герпеса I и II типов, HSV-1, 2)
  • Антитела к вирусу простого герпеса 2-го типа IgG (колич.)
  • Anti-Chlamydia tr.-IgA (антитела класса IgA к Chlamydia trachomatis)
  • Anti-Сhlamydia tr.-IgM (антитела класса IgM к Chlamydia trachomatis c указанием титра)
  • Anti-Chlamydia tr.-IgG (антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis)
  • Anti-Mycoplasma hominis-IgG (антитела класса IgG к Mycoplasma hominis)
  • Anti-Mycoplasma hominis-IgM (антитела класса IgM к Mycoplasma pneumonia)
  • Anti-Ureaplasma urealyticum IgG (антитела класса IgG к Ureaplasma urealyticum)
  • Антитела к Trichomonas vaginalis IgG (титр)

ПЦР-диагностика

  • Цитомегаловирус, определение ДНК (Cytomegalovirus, CMV DNA)
  • Герпесвирус I и II типа (Herpes simplex virus I,II), определение ДНК *
  • Хламидии (Chlamydia trachomatis), определение ДНК
  • Микоплазма (Mycoplasma hominis), определение ДНК
  • Микоплазма (Mycoplasma genitalium), определение ДНК
  • Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum Parvum+T960),определение ДНК
  • Трихомонада (Trichomonas vaginalis), определение ДНК
  • Гонококк, определение ДНК
  • Обнаружение микобактерий туберкулеза (M. tuberculosis – M. bovis complex)
  • Вирусы папилломы человека тип 16 (Human papillomavirus, HPV-16), определение ДНК
  • Вирусы папилломы человека тип 18 (Human papillomavirus, HPV-18), определение ДНК
  • Вирусы папилломы человека тип 16, 31, 35
  • Вирусы папилломы человека тип 18,45,39,59 (Human papillomavirus, HPV-18,45,39,59), определение ДНК)
  • Вирусы папилломы человека тип 26, 51 (Human papillomavirus, HPV-26,51), определение ДНК)
  • Вирусы папилломы человека 6, 11 типов (Human papillomavirus, HPV-6,11), определение ДНК

Бактериологические исследования

  • Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
  • Исследование биоценоза влагалища с микоскопией мазка и определением чувствительности к антибиотикам
  • Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам
  • Посев на U.urealyticum и M.hominis с определением титра и чувствительности к антибиотикам

Классические методы исследования эякулята

Методы исследования эякулята

Существует много причин бесплодного брака. Главные из них следующие: мужской фактор – 40%, трубная патология – 25%, ановуляция – 20%, шеечный фактор – 5%, неустановленные причины – 10% (Репродуктивная эндокринология, 1998).

Поскольку среди причин бесплодия лидирует мужской фактор, уже в начале обследования бесплодной пары необходимо оценить репродуктивную функцию мужчины (Джарбусынов Б.У., 1983; Урология, 2005). Первым этапом должна быть развернутая спермограмма. В спермограмме фиксируются следующие характеристики: объем, физические и химические характеристики спермоплазмы, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов, клеточный состав эякулята, наличие антиспермальных антител (Курносова Т.Р., Бондарев Д.А., Скорова Н.Е., 2000; Миронова И.И., Романова Л.А., Долгов В.В., 2005).

Впервые мысль о связи количества сперматозоидов в эякуляте с репродуктивной способностью мужчины была высказана в 1929 году (Macomber D., Sanders B., 1929). Тогда же за норму был принят показатель содержания сперматозоидов в 1 мл эякулята – 100 млн. Затем нижняя граница концентрации сперматозоидов была снижена до 40 млн/мл, а в настоящее время – до 20 млн/мл. Верхняя граница нормы ни ранее, ни в настоящее время официально не определяется. Однако в литературе дискутируются вопросы о влиянии высокой концентрации сперматозоидов на оплодотворяющую способность мужчины. Некоторые авторы не находят доказательств нарушений репродуктивной функции у мужчин с полизооспермией (Tournaye H., Staessen C., Camus M. et al., 1997). Другие исследователи считают полизооспермию причиной снижения мужской фертильности (Курило Л.Ф., Гришина Е.М., Сорокина Т.М. и др., 2004). Нарушение репродуктивной функции в таких ситуациях может проявляться мужским бесплодием или привычным невынашиванием беременности на ранних сроках (Glezerman M., Bernstein Zakut C. et al., 1982).

Клинические исследования пациентов с бесплодием позволили установить "границы нормы", ниже которых шансы наступления беременности уменьшены. Эти границы не абсолютны, так как у некоторых фертильных мужчин параметры спермы могут быть ниже установленных границ нормы. И наоборот, мужчины, обратившиеся с проблемой бесплодия, при стандартных методах обследования могут иметь нормальные показатели спермограммы, так как стандартное обследование не позволяет оценить функциональные способности сперматозоидов. Помимо стандартизации приемов анализа эякулята, предусмотренной лабораторной инструкцией ВОЗ (1999), много делается для разработки объективных лабораторных методов. Объективно и точно определить концентрацию сперматозоидов можно с помощью проточной ДНК-цитометрии (Hacker-Klom U.B., Göhde W., Nieschlag Е., Behre Н.М., 1999; Moilanen J.M., Carpen O., Hovatta O., 1999). Статистические ошибки подсчета сводятся к минимуму, так как за корот¬кое время просчитывается несколько тысяч клеток.

Тем не менее, в клинической практике при исследовании фертильности центральное место сохраняют за собой классические исследования эякулята. Системное исследование компонентов эякулята позволяет повысить точность диагностики нарушений репродуктивной функции мужчин и служит основанием для проведения патогенетической терапии (Евдокимов В.В., 1999).

В большинстве лабораторий принята норма, рекомендованная ВОЗ, согласно которой подвижными должны быть не менее 50% сперматозоидов. Между тем Общество по проблемам искусственного оплодотворения считает, что этот показатель можно снизить до 40% (The American Fertility Society).

Снижение доли морфологически нормальных форм сперматозоидов (8-10%) оказывает отрицательное влияние на процессы оплодотворения и частоту наступления беременности в программе ЭКО (частота наступления беременности снижается в 3 раза) (Литвинова А.Е., Коряковцева И.С., Полумисков В.Е., 2001; Liu D., Baker H.W.G., 2000).

Диагностическое значение определения числа лейкоцитов в сперме при бесплодии спорно. При бесплодии лейкоспермия встречается в 2,8 – 23% случаев (Урология, 2005). Большое число предшественников сперматозоидов указывает на нарушения сперматогенеза и снижает вероятность оплодотворения (Tomlinson M.J., Barratt C.L., Bolton A.E. et al., 1992).

Спермоплазма у фертильных мужчин характеризуется отчетливой спецификой состава и характером метаболизма. Отличительными признаками являются: щелочное значение рН среды, высокая осмолярность, большой удельный вес глобулиновой фракции, особенно α2- и β-глобулинов, низкое содержание глюкозы, невысокая активность креатинкиназы, высокая активность и специфический изоферментный спектр лактатдегидрогеназы, преобладание ЛДГ4. При астенозооспермии наблюдается сдвиг рН в щелочную сторону, повышение содержания белка, в том числе альбумина, несбалансированное течение трансаминазных реакций и активности гидролитических ферментов в эякуляте, резкая активация ЛДГ, снижение осмолярности (Пинкус Ю.М., 2002). При азооспермии достоверно снижается содержание общей и эффективной концентрации альбумина, кальция, мочевины, глюкозы, при этом снижается удельная абсорбция. Снижается активность γ-глютамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. При бесплодии наблюдается дисбаланс в метаболизме, что проявляется нарушением корреляционных взаимосвязей между содержание метаболитов, минеральными веществами и активностью ферментов, свойственных для спермоплазмы фертильных мужчин (Козляткин А.Ю., 2000). Изучение уровня активности энзимов спермоплазмы позволяет оценить состояние мембраны сперматозоида (Алиев Р.Т., 1998).

Наиболее распространенными нарушениями оплодотворяющей способности эякулята в бесплодных браках является повышенная вязкость (87,2%), нарушение двигательной активности сперматозоидов (89,8%), снижение содержания активно подвижных сперматозоидов (61,6%), олигозооспермия (60%), некрозооспермия (54,5%), танатозооспермия (50,1%). Редко встречаются полизооспермия (2,9%), снижение рН спермоплазмы (2,2%) (Луцкий Д.Л., 2000). По данным спермограмм у мужчин с бесплодием концентрация сперматозоидов нормальная в 68%, снижена в 24%, более 200 млн/мл в 8% случаев. Двигательная способность сперматозоидов имеет положительную корреляционную связь с содержанием альбумина и креатинина спермоплазмы у фертильных доноров, при бесплодии этой связи нет (Комарова М.В., 2000).

Оценка показателей спермограммы зависит от характеристик исследуемого образца: чем выше концентрация сперматозоидов в эякуляте и чем меньше доля прогрессивно подвижных форм, тем менее согласуются результаты разных лаборантов. К тому же значения коэффициентов вариации в оценке показателей одного и того же образца зависят от опыта работы исследователя (Auger J., Eustache F., Ducot B. et al., 1999). Таким образом, субъективная в целом система оценки параметров эякулята является источником ошибок и значительной межлабораторной вариабельности.

Анализ эякулята подвержен относительно большим случайным ошибкам, связанным с подсчетом ограниченного количества сперматозоидов. Существенные расхождения при оценке концентрации и морфологии эякулята различными лабораториями подчеркивают необходимость усовершенствования контроля качества и его стандартизации, поиска способов объективной оценки ее параметров, внедрения компьютерных методов лабораторной диагностики (Артифексова А.А., 1999; Леонтьева О.А., Воробьева О.В., Козлов В.В., 2000; Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью, 4-я ред. (1999), 2001; Cоорег T.G., Neuwinger J., Bahrs S., Nieschlag Е., 1992; Clements S., Cooke I.D., Barratt C.L.R., 1995; Cоорег T.G., Atkinson A.D., Nieschlag Е., 1999).

Автоматизированное исследование спермы включает получение цифрового изображения и обработку информации по заданным алгоритмам. Хотя эта методика и выглядит многообещающей, в присутствии предшественников сперматозоидов и лейкоцитов она завышает число сперматозоидов на 30%. Кроме того, при высоком числе сперматозоидов исследование дает заниженный показатель подвижности (Урология, 2005).

Электронно-микроскопическое исследование половых клеток эякулята позволяет оценить оплодотворяющую способность сперматозоидов, предположить этиопатогенетические факторы патоспермии. Ультраструктурный анализ позволяет выявить аномалии строения аксонемы и митохондрий жгутика сперматозоида, степень конденсации хроматина ядер сперматозоидов, наличие и морфологическую целостность акросомы головок сперматозоидов, аномалии строения шейки сперматозоидов. Применение электронной микроскопии позволяет проводить дифференциальную диагностику генетически обусловленных и функциональных нарушений оплодотворяющей способности сперматозоидов и может быть использовано в качестве прогностического теста (Брагина Е.Е., Абдумаликов Р.А., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В., 2000). Ультраструктурный анализ эякулята может выполняться как функциональный тест, позволяющий оценить структурную целостность и, функциональную активность субклеточных структур, ответственных за осуществление клеточного движения, пенетрирующей и оплодотворяющей способности сперматозоидов (Брагина Е.Е., 2001).

Для определения различных параметров функционального состояния сперматозоидов разработан ряд тестов. Среди них можно назвать акросомную реакцию, тест на выживаемость активированных сперматозоидов (Жабин С.Г., Маркдорф А.Г., Горин В.С. и др., 2001), тест связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой ооцита (Oehninger S., Goddington C., Scott R. et al., 1989), тест проникновения сперматозоида в ооцит, лишенный оболочки (Aitken R.J., Irvine D.S., Wu F.C., 1991), тест проникновения сперматозоидов сквозь блестящую оболочку ооцита (Lanzendorf S., Oehninger S., Scott R. et al., 1994), определение деконденсации хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим (Hoffman N., Hilscher B., 1991).

Таким образом, полностью объективная оценка параметров эякулята пока невозможна. Компьютерные анализаторы следует рассматривать как факультативное и вспомогательное средство при обследовании бесплодных пар. На практике фундаментальное значение сохраняют обычные методы анализа спермы при тщательном контроле. Однако результаты исследований не всегда достаточно надежны с клинической точки зрения, так как в ряде случаев фертильность бывает не нарушена при значительных отклонениях спермограммы от нормы, в то время как бесплодие может наблюдаться у мужчин с нормозооспермией (Liu D., Baker H.W.G., 1992).

Необходима разработка новых методов исследования эякулята для объективизации результатов исследований.